ZAŁĄCZNIK NR 5

ZAŁĄCZNIK NR 5 SIWZ

Pieczęć Wykonawcy

Oświadczenie o przynależności lub braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Pzp *

dla zamówienia publicznego: Usługa cateringowa - przygotowanie i dostarczanie obiadów dwudaniowych-szkoła, śniadań przedszkolakom, obiadów przedszkolakom, kolacji i śniadań w internacie dla dzieci i młodzieży w Zespole Placówek Edukacyjno-Terapeutycznych w Bobrowie w okresie od 1.09.2020r. do 31.12.2020r. dla następujących placówek oświatowych wchodzących w skład ZPET w Bobrowie: ul. Seminaryjna 2, ul.Warmińska 2, Złocieniecka 25,ul. Parkowa- Filia Szkoły Podstawowej Specjalnej w Drawsku Pom i Czaplinku, Przedszkole Specjalne w Drawsku Pom, Internat w Złocieńcu - ZPET w Bobrowie, Przedszkole Specjalne w Czaplinku - ul. Wałecka 57 i Parkowa 2.

1. Oświadczam, że należymy do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Pzp, tj. do tej samej grupy kapitałowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2019 r. poz. 229) z następującymi Wykonawcami, którzy złożyli odrębne oferty

Lp	Pełna nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)
1
2

2. Oświadczam, że:

? nie należymy do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Pzp - tj. do tej samej grupy kapitałowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2017 r., poz. 229) - żadnym z Wykonawców, którzy złożyli odrębne oferty.

? nie należymy do żadnej grupy kapitałowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2017 r., poz. 229).

......................................., dnia …………………. ..................................................................

podpis Wykonawcy

*Należy wypełnić pkt 1 albo 2 w zakresie złożonej oferty

pieczątka firmowa Wykonawcy

LISTA PODMIOTÓW

NALEŻĄCYCH DO TEJ SAMEJ GRUPY KAPITAŁOWEJ

w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów

(Dz. U. Nr 50, poz. 331 z późn. zm.)

co podmiot składający ofertę*

1. ……………………………………………………………………………...…………………

2. ………………………………………………………………………...………………………

3. …………………………………………………………………………...……………………

4. …………………………………………………………………...……………………………

5. ………………………………………………………………………...………………………

…………………………………………………………………………...………………………

.................................., dnia ...................

......................................................

(podpis i pieczęć imienna osoby/osób właściwej/ych do reprezentowania Wykonawcy)

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

INFORMACJA O BRAKU PRZYNALEŻNOŚCI

DO GRUPY KAPITAŁOWEJ*

Oświadczam, że nie należę do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007

r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331 z późn. zm.).

.................................., dnia ...................

......................................................

(podpis i pieczęć imienna osoby/osób właściwej/ych do reprezentowania Wykonawcy)

ZESPÓŁ PLACÓWEK EDUKACYJNO-TERAPEUTYCZNYCH

W BOBROWIE

78-520 Złocieniec, Bobrowo 7; tel/fax 94 3671463

78-500 Drawsko Pom., Seminaryjna 2; tel/fax 94 3425009

78-550 Czaplinek, Wałecka 57, tel/fax 94 37 59 117

e-mail:soswbobrowo@interia.pl,orwp.drawsko@onet.pl, zpet.czaplinek@wp.pl

www.soswbobrowo.edupage.org

POWIAT DRAWSKI - JEZIOR PIĘKNYCH MORZE

ZESPÓŁ PLACÓWEK EDUKACYJNO-TERAPEUTYCZNYCH

W BOBROWIE

78-520 Złocieniec, Bobrowo 7; tel/fax 94 3671463

78-500 Drawsko Pom., Seminaryjna 2; tel/fax 94 3425009

78-550 Czaplinek, Wałecka 57 tel/fax 94 37 59 117

78-550 Czaplinek, Parkowa 2 tel/fax 94 37 55 266

e-mail:soswbobrowo@interia.pl,orwp.drawsko@onet.pl, zpet.czaplinek@wp.pl

www.soswbobrowo.edupage.org

POWIAT DRAWSKI - JEZIOR PIĘKNYCH MORZE